Systematisk review

• Inden man går i gang bør man stille sig selv følgende spørgsmål:
  Vil det være relevant at lave et systematisk review på dette emne?
  Vil det tilføje tilstrækkelig evidens eller opdatere tidligere reviews?
  Er der i forvejen et nyligt udgivet systematisk review på emnet af tilstrækkelig høj kvalitet?
  Er der blevet påbegyndt et systematisk review på emnet, hvor protokollen kan findes i en database?
• Til at undersøge, hvorvidt der er udgivet andre reviews på emnet, kan man søge i Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) og almindelige databaser som PubMed. Til at finde protokoller for Systematiske Reviews kan man søge i PROSPERO, hvor protokoller for Cochrane reviews vil være at finde i CDSR.
• Man bør allerede i denne indledende fase have en idé om omfanget af det review, som man ønsker at udarbejde. Dette inkluderer, men er ikke begrænset til, sprog, ønskede studietyper og årstal. Hvis man f.eks. opdatere et tidligere review på emnet, kan man vurdere hvorvidt man vil starte, hvor det tidligere review stoppede.

• Både Cochrane (punkt 1.3) og IOM Standards (punkt 2.1) lægger stor vægt på vigtigheden af at være mere end én person til udarbejdelsen af et systematisk review. Det øger sandsynligheden for at undgå fejl i blandt andet screeningsprocessen. Det er også vigtigt at klarlægge, hvilke kompetencer man har i sit team, og hvilke man eventuelt skal hente udefra. Når man skal oprette sit systematiske review team, skal man sikre sig, at man har personer med følgende kompetencer:
  • Ekspertise inden for det relevante kliniske område
    • Alt efter område og det kliniske spørgsmål, som der ønskes svar på, kan det være hensigtsmæssigt at have forskellige fagpersoner med i gruppen for at belyse alle relevante vinkler på emnet.
  • Ekspertise i metoden til udarbejdelse af systematiske reviews
    • Det kan være en person med erfaring i udarbejdelse af systematiske review, og/eller som har fået undervisning i det.
  • Ekspertise i søgningen af relevante studier
    • For eksempel en bibliotekar eller søgespecialist, som har erfaring med at søge i de ønskede databaser.
  • Ekspertise i kvantitative metoder
    • For eksempel en statistiker, hvis der skal laves en meta-analyse.
  • Andre ekspertiser, hvis det er hensigtsmæssigt

• Det kliniske spørgsmål bestemmer det emnemæssige omfang for det systematiske review, og skal derfor være så præcis, at individuelle studier kan undersøge og svare på spørgsmålet. Et klinisk spørgsmål vil ofte tage form af en PICO: Population (diagnose), Intervention, Comparison, Outcome. Det er især gældende for systematiske reviews, der undersøger effekten af en behandling.
• På baggrund af det kliniske spørgsmål formulerer man en række kriterier for egnethed (eligibility criteria), hvilket udmøntes i en række inklusions- og eksklusionskriterier til udvælgelse af studier.
• Efter dette trin i processen bør man udarbejde en protokol for, hvad man ønsker at undersøge, og hvordan man har tænkt sig at gøre det. Protokollen bør offentliggøres i for eksempel PROSPERO og tages igennem en peer-review proces.

IOM Standards (punkt 2.6-8) beskriver denne proces, og Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) kan også være en hjælp til udarbejdelse af protokoller.

• Den systematiske litteratursøgning er en afgørende del af udarbejdelsen af et systematisk review, da det er i dette trin, at potentielt relevante studier identificeres til senere screening og udvælgelse. Det betyder også, at det er vigtigt at dokumentere sine søgninger, for at andre skal kunne gentage og/eller opdatere søgningerne. En god og veldokumenteret systematisk litteratursøgning giver også læserne mulighed for at vurdere troværdigheden af konklusionerne i det endelige systematiske review.
• Se den specifikke PRISMA-checklist for søgninger – PRISMA-S
• Gode råd til søgning inkluderer:
  • Søgning i mere end én database, hvor de to største biomedicinske databaser er PubMed/Medline og Embase. Der kan også være mere specifikke fagdatabaser inden for det undersøgte område.
  • Gennemgang af litteraturlister i fundne relevante studier.

I dette trin er det vigtigt at inddrage en søgespecialist til sparring på søgninger, hvor den positive effekt af dette er dokumenteret i den videnskabelige litteratur. Det er hovedsageligt i dette trin, at vi kan hjælpe i Fagbiblioteket.

• Udvælgelsen af studier/artikler sker på baggrund af de i protokollen forudbestemte kriterier, hvor der kræves mindst to personer til at vurdere relevansen af en artikel. Screeningen er ofte opdelt i to trin, hvor der først screenes på titel-abstract og derefter på fuldtekst.

Der eksisterer online hjælpemidler som Covidence og Rayyan til at hjælpe både i screeningsprocessen og i udtrækning af data.

Covidence er et betalingsværktøj, hvor personer med tilknytning til Aarhus Universitet kan få oprettet et review via AU Library's licensaftale. Rayyan kan bruges i en gratis udgave, som er tilstrækkelig for de fleste.

Udtræk af data fra de enkelte studier, hvilket ofte vil inkludere antal patienter, hændelser og tid. Data vil ofte være af kvantitativ karakter i ønsket om at lave en meta-analyse, men andre typer af reviews kan indeholde mere kvalitativt data. Udtræk af data bør udføres af 2 personer uafhængigt.

For hvert studie vurderes kvaliteten og anvendeligheden af dataen, hvor et vigtigt element er risikoen for bias. Dette indebærer blandt andet en vurdering af randomisering og hvorvidt patienter/plejepersonale blev blindet.

På baggrund af datamaterialet foretages en analyse og/eller syntese af de overordnede resultater og deres betydninger. Hvis det er muligt laves der en meta-analyse, men ellers laves der en deskriptiv analyse.

Til sidst konkluderes der på analysens resultater og selve reviewet udarbejdes. Det er her vigtigt at vurdere den samlede styrke af evidens for reviewets resultater og konklusioner. Dette indebærer en vurdering af risiko for bias i forhold til reviewets kliniske spørgsmål, metoden og datamaterialet. Et eksempel på en metodisk bias kan ligge i litteratursøgningen, hvis der laves limits på f.eks. sprog. Til at formidle undersøgelsens resultaterne bør man kigge på Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) checklist. Her finder man også et flow-diagram til at beskrive processen fra litteratursøgning til screening og udvælgelse af studier.